Marija Todorovska

ETIKA ISTRAŽIVANJA SA LJUDIMA I IZAZOVI PRINCIPA PRAVEDNOSTI I SOLIDARNOSTI

Sarajevske Sveske br. 47-48

prevod sa makedonskog: Duško Novaković

Pitanje o pravima životinja i biljaka prividno gubi svoju važnost ako se kontekstualizira u okvire neslobodnog sistema u kojem se ljudi lišavaju osnovnih prava i sloboda. U situaciji u kojoj se tretman ljudi svodi na eksploataciju, ponižavanje i rutinsko nanošenje nepravdi do takvog stepena gde se zamagljuje koncepcija pravednog i dobrog, problem tretmana biljaka čini se deplasiranim. Ali, s druge strane, upravo odnos prema životinjama i biljkama jeste u osnovi konceptualizacije metafizičke struje bioetike, odnosno evropske bioetike. Do pre manje od dvadeset godina verovalo se da je američki biohemičar Van Renseler Poter (Van Rensselaer Potter) bio prvi koji je upotrebio termin „bioetika“, najpre u tekstovima „Bioethics: The Science of Survival“ („Bioetika: nauka preživljavanja“) i „Biocybernetics and Survival“ (Biokibernetika i preživljavanje“) iz 1970, a potom i u međniku discipline, njegovoj knjizi Bioetics – Bridge to the Future (Bioetika – most prema budućnosti), gde izražava svoju zabrinutost za sve veću dehumanizaciju nauke kao i potrebu zaštite prirodnih resursa. Poterova ideja, koja važi do danas, ukazuje da je „bioetika“, kao spoj „bioloških nauka“ i „etike“ zapravo nauka koja služi kao most između prirodnih i humanističkih nauka, a i između prošlosti i tehnologizirane budućnosti. Na konferenciji u Tibingenu, 1997. godine, profesor Rolf Leter (Rolf Löther) sa Univerziteta Humbolt, spomenuo je ime Frica Jara (Fritz Jahr) kao autora kovanice „bioetika“ još u dvadesetim godinama dvadesetog veka. Ovo se otkriće brzo proširilo svetom, zahvaljujući nemačkim, latinoameričkim i hrvatskim bioetičarima i istraživačima. U prvoj deceniji ovog veka, nemački istraživač Hans-Martin Zas (Hans-Martin Sass) sa Kenedi Instituta za etiku pri Univerzitetu Džordžtaun sproveo je ekstenzivno istraživanje o Fricu Jaru. Još posle preliminarnog istraživanja bilo je jasno da su koncepcije o bioetici Jara i Potera komplementarne: Poter etiku povezuje sa naukom i nije baš autor kovanice, a Jar dugo godina pre njega osmišljava kovanicu „bioetika“ i razvija koncept discipline polazeći od biosa, od života, povezujući etiku sa životom ne samo ljudi, već i životinja i biljaka. Zato može da se simplificira: Jar ima metafizički, a Poter naučni stav u formiranju bioetike.

Jarovo formulisanje bioetičkog imperativa, inspirisano i razrađeno iz Kantovog kategoričkog imperativa, poslužilo je kao prvi koncept nove discipline. Radi se, u suštini, o prihvatanju i proširivanju Kantovog kategoričkog imperativa na životinje i biljke. Iz antropocentrički osnovane etike Jar se okreće prema širokom shvatanju biosa, ne kao rezultatu intuicije o sveukupnoj povezanosti života, kao Albert Švajcer (Albert Schweitzer), takoreći u isto vreme, niti kao proizvodu dubokog religioznog verovanja da su sva stvorenja međusobno povezana, kao sv. Franja Asiški pre mnogo vekova, već kao rezultatu povezivanja nauke sa svetim spisima (što ne znači i religioznim fundiranjem nauke). U svom tekstu iz 1927. godine, Jar beleži da se psihologija već proširila i na psihologiju životinja, i da se primećuju naznake i oko psihologije biljaka. Jar polazi od koncepcije Rudolfa Ajslera (Rudolf Eisler) o „bio-psihologiji“ („Bio-Psychik“), u kojoj je iskazano da, u kontekstu naučnog istraživanja njegovog vremena, ovakav neologizam nosi jaku sinergičnu poruku – poenta je bila da upravo doseg nauke i proizvodi progresivnog i aktivnog ljudskog uma pokazuju da nema stabilnih osnova u zastupanju antropocentričke pozicije. Jar ne zaboravlja da je korišćenje životinja pridonelo postizanju pozicije koju čovek ima u svetu, ali primećuje da upravo naučni napredak može da predstavlja opasnost, ostavljajući ljude lomljivim i zavisnim od ekstremnih uzroka i kretanja. Filozofija, prema Jaru, nekad vodilja nauka, trebalo bi da se gradi i na faktima nauke. Nauka pokazuje da stroga podela na ljude, s jedne strane, i životinje, s druge, nije osnovana. Prema tome, samo je korak udaljenosti od biopsihologije do bioetike, gde se podrazumeva pretpostavka o moralnoj dužnosti ne samo prema ljudima, već i prema svim formama života. Ako se Jar smatra „izumiteljem“ evropske bioetike, prateći njegov opus, ne mogu da se propuste njegove beleške o davno postojećoj istočnoj filozofiji života, takoreći sasvim različitoj od evropske. U suštini, zahvaljujući opoziciji između Istoka i Zapada, Jarovi bioetički principi postaju očigledni. Odnos prema biljkama i životinjama na Zapadu je utilitaristički: oni su potrebni i korisni u kontekstu održavanja i napredovanja čoveka. Ali Jar se pita o tome kako Božja zapovest „Ne ubij!“ objašnjava vezu čoveka i životinja. I Sveto pismo i prirodne nauke upućuju na moralnu odgovornost prema životinjama. Ako se peta Božja zapovest ne odnosi isključivo na ljude (što je plauzibilno u smislu da ubijanje životinja radi ishrane biva specifičan ritualni čin, iako Jar ne ulazi u pitanje o čoveku kao homo necansu, kao što to rade metamitolozi iz nemačke i ritualisti iz engleske antropološke škole, na primer), tada bi ona mogla jednako da se primeni i na životinje i na biljke, bez obzira što ovo deluje utopijski. Kao dodatak fundiranju bioetike, Jar uvodi princip samilosti, saosećanja, uz naučne fakte o nepostojanju kvalitativnih razlika između ljudi i životinja. Ovaj princip nije samo slučajni emocionalni i mentalni konstrukt, već je naučni fakt koji se pojavljuje kao empirijski dodati fenomen ljudske duše. Jer, saosećanje koje se iskazuje prema životinjama istovetno je i prema ljudima, i uopšte nije utopističko, jer se osećanje (sa)milosti javlja prema živim bićima, a ne samo prema određenoj grupi živih bića.

Ali, u odsustvu samilosti prema ljudima samilost prema životinjama nema aksiološku težinu. Da li je skičanje bezdomnih pasa potresnije od vriske bezdomne dece? Da li građanski apeli o donacijama sredstava za lečenje štenadi treba da budu važniji od onih za lečenje dece? U savršenom svetu ne bi bilo potrebe za građanskim apelima za solidarnim donacijama, jer ne bi bilo bolesti. U dovoljno prekrasnom svetu, u kome nauka nije razrešila sve zdravstvene brige, pa još uvek ima bolesti i stradanja, ipak su nepotrebni očajnički vapaji za spašavanje života preko građanskih akcija solidarnosti. Ali, živeći u stanju u kome se umire za jedno „da“ ili jedno „ne“ i u stalnoj borbi za pola hleba, nema unificirane, opšteprihvaćene i primenljive definicije života, s jedne strane, zbog pluriperspektivnosti razumevanja života i metodoloških komplikacija koje se neizbežno javljaju, a s druge strane, zbog toga što odsustvo definicije pojma olakšava opravdanje odsustva (vrednosti) života. A ipak, čak i u tom stanju, neprirodno je da se ne oseća samilost sa životinjama i biljkama. Odnosno, stepen samilosti kao saosećajnosti, čak i da je skroz proporcionalan sa samilošću prema ljudima, bez aktivne brige ne znači ništa. Solidarnost sa biljkama i životinjama ne može da se oseća kao kad su u pitanju osećanja prema ljudima. Pravednost kao princip u razumevanju vrednosti svih bića moguća je samo ukoliko se poseduje duboko razumevanje drugih ljudi. Jer, uzimajući u obzir da ogroman broj konstitutivnih elemenata sveta treba da se poboljšava i unapređuje, mogućnost za uključivanje u istraživanja u nauci i tehnologiji predstavlja se i kao mogućnost participacije u duhu vremena. Problemi koji se javljaju odnose se na etiku istraživanja sa ljudima kao subjektima.

Stav Teodora Adorna (Theodor Adorno) da posle Aušvica poezija nije potrebna prividno je potpuno suprotan stavu o ljudskim pravima: upravo posle Holokausta ona dobijaju na važnosti. Posle moralne zgroženosti dehumanizacijom u vreme Drugog svetskog rata, medicinska etika se pretvorila u bioetiku, a prirodna prava u ljudska prava, čime se pokazao smer za ponovno otkrivanje njihovih ciljeva. Bioetički principi kao sredstva za zaštitu ljudskih prava, preko istorijske slučajnosti, počeli su da se smatraju osnovnim. Ipak, sve više se čini da je potreban stalan napor da bi ona uspela da se zadrže u fokusu teorijskih rasprava u bioetici. Ljudska prava, kao „droits de l'homme“, prirodna, neotuđiva ljudska prava, formulisana kao „sloboda, bezbednost, vlasništvo i otpor prema opresiji“ iz doba Francuske revolucije (1789. godine) i kao od Boga data neotuđiva prava na „život, slobodu i osvajanje sreće“ iz američke Deklaracije nezavisnosti (1776. godine) nisu primenljiva na početku dvadesetog veka. Pokušaji da se dođe do deklaracije ili zakona o ljudskim pravima dolazili su od strane pravnika bez političkog iskustva ili profesionalnih filantropa podržavanih od nesigurnih sentimenata profesionalnih idealista, dijagnosticira Hana Arent (Hannah Arendt), što je podstaklo deklaracije koje su proizišle iz radnih grupa prema kojima jezik i kompozicija imaju poražavajuću sličnost tih formulisanih od udruženja za zaštitu životinja od surovog tretmana. Politički faktori (ličnosti i pokreti) nisu se mogli smatrati ozbiljnim, niti su liberalne i radikalne partije u Evropi smatrale da je nužno da u svoje programe unesu novu deklaraciju o ljudskim pravima.

U suštini, priroda „ljudskih prava“ bila je nedefinisana sve do Univerzalne deklaracije o ljudskim pravima iz 1948. godine, a njena specifikacija bila je rezultat Nirnberškog procesa iz 1947. godine, na kome su lekari, naučnici, pravnici i vojnici bili osuđeni za zločine protiv čovečanstva. Potreba za takvom univerzalnom deklaracijom javila se kao reakcija na neuspeh u zaštiti manjinskih prava i otkrivenih užasa Holokausta, i kao potreba za transkulturnim, transnacionalnim i transvremenskim moralnim i pravnim sudovima koji će važiti za sve i u svako vreme. Preambula Deklaracije o ljudskim pravima podseća da se ona javlja kao reakcija na varvarska dela koja su užasnula savest čovečanstva. Ni poreklo Nirnberškog kodeksa ne može da se sagledava van konteksta zločina i suđenja. Nirnberški tribunal je morao da formuliše etički kodeks za adekvatnu optužbu nacističkih istraživača jer, prema njihovoj odbrani, u vreme kad su oni obavljali svoja istraživanja, nije bilo pravnih normi koje su se odnosile na istraživanja nad ljudima kao subjektima, sem odrednica nemačkog Ministarstva za zdravlje (iz 1931. godine) u kojima su se zabranjivali eksperimenti nad pacijentima bez njihove informirane saglasnosti i principa istraživanja Američke medicinske asocijacije (AMA) koji su zabranjivali istraživanja nad ličnostima bez njihove saglasnosti, što je, shvaćeno bukvalno, bilo neprimenljivo, jer ljudi u logorima nisu bili pacijenti, već zatvorenici, i nije moralo, striktno uzeto, da im se traži saglasnost (koja će i tako biti neslobodno data u takvim okolnostima), niti su pak Amerikanci bili za to da podlegnu pravilima američke medicinske zajednice. Pukovnik Lio Aleksander (Leo Alexander), psihijatar koji je lečio ljude koji su preživeli logore i profesor Endru Ajvi (Andrew Ivy), oficijelni posmatrač AMA-e, izjavili su da je eksperimentiranje nad ljudima bez njihove saglasnosti dozvoljeno, pozivajući se na Hipokratovu zakletvu i tradiciju (ali, ponovo čitano bukvalno, ovo bi kao pravilo bilo primenljivo samo na lekare/medicinske stručnjake). Ajvi se, takođe, poziva na zakon čovečnosti, uporedo sa etičkim principima medicinske profesije. Izraz „zakoni ljudskosti“ je iz jezika Nirnberških suđenja, a izraz „etički principi“ potiče iz AMA-e, u kojoj je etika bila „razložena“ na „principe“ još od „Principa medicinske etike“ iz 1903. godine.

U godinama koje su usledile bilo je mnogo pokušaja da se reformulišu i sistematizuju pravila o zaštiti ljudi kao subjekata u istraživanju. Britanska medicinska asocijacija i medicinski istraživački savet izdali su 1963. godine pravila u kojima su „terapeutski eksperimenti“ izuzeti iz strogih ograničavanja i apelira se na profesionalnost lekara. Svetska medicinska asocijacija u okvirima prve verzije Helsinške deklaracije (iz 1964. godine, poznate kao „Helsinki I“) takođe je uvela pravila o terapeutskim istraživanjima, postavljajući ih kao vodič za svako lekarsko i kliničko istraživanje (Nirnberški kodeks je više „univerzalan“, a Helsinški je usmeren na pokušaj partikularne primene). U Ninberškom kodeksu suštinskim se smatra dobrovoljna upotreba novih terapeutskih mera ako, prema njihovom prosuđivanju, one nude nadu za spasavanje života, vraćanje zdravlja ili olakšavanje bolesti. Ovo ne znači da se zaboravlja potreba saglasnosti, ali je ona na neki način ublažena. Helsinki I podstiče kliničare, koliko god je to moguće, da dobiju slobodno datu saglasnost od pacijenata od trenutka kad im na nju ukažu, i potpuno objasne njihovo stanje.

Kasnije brojne formulacije Helsinške deklaracije uključuju reformulacije ili dodatna objašnjena pravila informirane saglasnosti, s tim što u poslednjoj verziji (iz 2013. godine) više akcentuju potrebu od saglasnosti, ali i potrebu za razumevanje odgovornosti lekara/kliničara/medicinskog stručnjaka o sačuvanju života, zdravlja, dostojanstva, integriteta i privatnosti subjekta, bez obzira na datu saglasnost.

Autor dela Principi biomedicinske etike (Principles of Biomedical Ethics) Tom Bičam (Tom Beauchamp) i Džejms Čildres (James Childress) fundiraju bioetiku na četiri principa: činjenje dobra, nečinjenje zla, autonomija i pravednost (što je jedan princip više u odnosu na Belmont Report iz 1978.), i ovi se principi opravdavaju teoretski preko pretpostavljenog konvergiranja etičke refleksije. Pravednost se smatra za jedan od osnovnih principa u zdravstvenoj nezi i medicinskim istraživanjima od strane američkih bioetičara. Ali, primena principa pravednosti nije jednostavna, kako zbog različitih vidova pravednosti (distributivna, retributivna, rektifaktorska, egalitarijanska itd.). Evropski pandan principa pravednosti jeste princip solidarnosti, vezan za zajednicu, građanske inicijative, dobrovoljno delovanje i reciprocitet razmene, a ne za oficijelne državne funkcije i dogovorne razmene. Princip solidarnosti, primenjen na pitanje etike istraživanja, odnosi se na to ko treba da učestvuje u istraživanju i zašto, kao i na pitanje tipa da li postoje i kad se mogu identifikovati konflikti između interesa individue i zajednice/društva, da li je razumno da se razlikuje globalna solidarnost i solidarnost orijentisana prema zajedničkim projektima. Dok se pravednost koncipira kao nepristrasna, problemi u vezi s njom nadilaze granice zasebnih zajednica, upravo zbog njenog stremljenja ka opštem. Tako se postavlja pitanje o postojanju moralnih pravila za regulisanje odnosa između bogatih i siromašnih zemalja, između velikih farmaceutskih kompanija i ranjivih grupa i zajednica u zemljama u razvoju, kao i mogućnost savlađivanja problema eksploatacije. Koncept solidarnosti nema plodnog tla u američkom razumevanju zajednice, pa se zbog toga i ne nalazi u prvim principima Belmontovog izveštaja, niti u prva četiri izdanja Principa biomedicinske etike. Evropska ideja o solidarnosti se javila u vreme Francuske revolucije, preko fuzioniranja pravnog koncepta o grupnoj odgovornosti skupa sa konceptima fraternité i mutualité, odnoseći se tako na kolektivnu obligaciju i uzajamni reciprocitet zasnovan na osećanju društvene povezanosti ili zajedništva. Džon Rols (John Rawls) reducira solidarnost fraternité preko principa razlike (princip razlike u potrebama, odnosno prioritiziranje alokacije u korist onoga koji ima najveću potrebu). Ipak, koncepti nisu svodljivi jedan na drugi zbog njihove divergencije: dok je pravednost inherentno nepristrasna, „slepa“, solidarnost je per definitionem zasnovana na emocionalnoj povezanosti, na posmatranju stradanja i potrebe drugih i uživljavanju u njihovo stanje.

U etici istraživanja, princip pravednosti odnosi se na raspodelu koristi i opterećivanja (odnosno odnos između sticanja i rizika). Iskorišćavanje u moralnom smislu jeste forma nepravednosti; neadekvatno korišćenje nekoga znači da taj biva nekorektno tretiran (Verthajmerova radna definicija o iskorišćavanju). Alan Verthajmer (Alan Wertheimer) pravi razliku između štetnog i uzajamno korisnog iskorišćavanja, a u etici istraživanja postavlja se pitanje o tome da li iskorišćavanje čini istraživanje moralno neopravdanim u slučajevima koji još uvek nisu proglašeni problematičnim (što je, pak, kao formulacija samo po sebi problematično, jer podrazumeva retroaktivno shvatanje izvršenog iskorišćavanja), na konto drugih principa, kao nekršenje i nenarušavanje osnovnih ljudskih prava. Iskorišćavanje nije štetno za iskorišćavanu ličnost per se, niti pak nužno uključuje posedovanje manje koristi od onoga koji omogućava iskorišćavanje, niti je nužno prisilno. S obzirom na vrednost (informisane) saglasnosti, iskorišćavanje ličnosti smatra se manjom ako je ograničeniji dijapazon alternativa koje stoje na raspolaganju. Ali, i ovo je problematično: pacijent daje saglasnost za rizičnu operaciju čak i kad (ili upravo zbog toga što) jedina druga alternativa biva smrt, a subjekt daje saglasnost za učešće u istraživanju jer bi mu to potencijalno moglo spasiti život (ili vratiti zdravlje ili samo umanjiti bolove); dok hirurg nema modusa za aktivno iskorišćavanje pacijenta, činioci u istraživanju ga imaju. Iskorišćavanje uključuje i nepoštovanje ličnosti. (Zato i Belmont Report i Explanatory Report to The Convention for the Protection of the Human Rights and the Dignity of the Human Being with Regard to the Application of Biology and Medicine i njihove opsežne pro i contra analize insistiraju na raznolikosti problema i perspektive.) Može se smatrati da je nepoštovanje drugih, kada se njihova ranjivost tretira kao prilika za postizanje sopstvenih interesa i projekata, sramno korišćenje tuđe slabosti za sopstveni cilj. Poštovanje tuđe autonomije i slobode izbora podrazumeva da treba dozvoliti mogućnost stupanja u odnose iskorišćavanja ako se to radi posle temeljite informisanosti i potpuno validne saglasnosti, jer mogu da se dogode zabrane za uključivanje u iskorišćavanje, pa odnos ranjivih grupa, koji nije štetan, rezultira ozbiljnijim oblicima iskorišćavanja, kao vid magične spirale problema.

Činovi solidarnosti su raznovrsni i idu u korak s vremenom (ono što je bilo solidarno sa pripadnikom klana sada je solidarno sa čovekom u sličnim okolnostima na drugom kraju sveta, na primer, uživljavanje u situaciju demonstranata koji se bore za svoja prava, mase ljudi bez posebnih identitetskih odrednica, ali sa kojima delimo sistem vrednosti), s time što sve važnije postaje ono što Klaus Peter Ripe (Klaus Peter Rippe) naziva „projektno orijentirana solidarnost“, naspram filozofskih rasprava i solidarnosti, koji se odnose na altruizam i uzajamno tipične bliskosti interpersonalnih odnosa. Ipak, dok član porodice/plemena/kluba/gilde/zajednice koji ima zdravstvene probleme dobija pomoć od svojih bliskih u formi akutnog doniranja krvnih proizvoda, koštane srži, tkiva i slično, ređe je uključivanje u zajednicu neakutnih delovanja, kao što je dugotrajno medicinsko istraživanje. S druge strane, kao što brojni slučajevi solidarnosti pokazuju, van okvira direktne interpersonalne povezanosti, baziraju se osećanja pripadnosti po drugoj osnovi (kao raspodela sistema vrednosti, nalaženje sličnih okolnosti, sposobnost za identifikaciju sa problemima zarad prethodnih doživljaja sličnih problema ili anticipacije takvih problema), a direktno interpersonalno povezivanje, ukoliko se dogodi, bilo bi rezultat solidarnosti, a ne razloga za njeno manifestiranje (posebno u savremenom svetu Tviter-kampanja i brze razmene podataka i iskustava). Zato učestvovanje u istraživačkim projektima, gde je direktna dobit subjekta, u retkim slučajevima, cilj, a pokretačka snaga je odložena dobit za one kojima je potreban rezultat istraživanja, pojam solidarnosti je širi, ali i indikativniji za izazove bioetike u okvirima međusobnog razumevanja ljudi. Može i da se postavi pitanje o tome da li bi učešće u medicinskim istraživanjima trebalo da smeta dobrotvornosti ili solidarnosti, s tim što se dobrotvornost kao milostivo dejstvovanje razlikuje od solidarnosti, ne podrazumevajući osećaj identifikacije, pripadnosti ili orijentisanosti ka zajedničkom cilju. Naime, subjekt istraživanja koji deluje iz altruističkih pobuda može da bude solidaran (povezuje se sa onima koji imaju potrebu, uživljava se u njihove probleme razumevajući delenje istih stremljenja i ciljeva) ili pak milostiv (nema direktne veze sa njima iako deli sa njima životni princip). Cilj je uvećavanje kvantuma znanja, obogaćivanje nauke i poboljšanje uslova života. Izazovi su u tome da se podigne svest o potrebi učestvovanja (na ovakav ili drugi način) u napredovanju čovečnosti, bez da se forsira napredak po svaku cenu, nego uvek uzimajući u obzir drugost, važnost raspoređivanja zajedničkih ciljeva i negovanje vrlina.

Evropski koncept solidarnosti sa svoja tri glavna elementa – zajednička obligacija (u smislu prihvatanja odgovornosti), uzajamnost (u smislu reciprociteta) i socijalno osećanje (zajedništvo) – ne može da se svede na savremeni koncept pravednosti. Solidarnost po evropskom shvatanju etike istraživanja postavlja se kao protivteža ravnodušnim stavovima pravednosti i anomičkim snagama individualizma i tržišnog kapitalizma (što se može locirati u principu autonomije kod Bičama i Čildresa). Ovakve principalističke teorije internacionalne bioetike ili univerzalne etike u poimanju kulturnih razlika suočavaju se sa izazovima. Ponovo se dolazi do problema potrebe za uvažavanjem svih, u svako doba. Univerzalnost uvažavanja je nepomirljiva sa nepostojanjem konvergencije perspektive i sa singularnošću postojanja.

Razumevanje samilosti prema životu leži u osnovi naše šanse kao ljudskog roda. Tretiranje čoveka kao čoveka, emancipovanog i nezavisnog, kao cilj za sebe, kao cilj za sve nas, treba da ostane u fokusu bioetičkih rasprava. Bioetičke rasprave, pak, kao podloga za pomirenje perspektive i uspostavljanje paradigmi, treba da ostanu u fokusu integrativnog razumevanja života.